Nhồi máu cơ tim cấp

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

I-       Giới thiệu:nmct1

Tim như một cái bơm bơm máu được nuôi dưỡng bởi các động mạch vành. Khi một hoặc nhiều nhánh của động mạch vành bị tắc nghẽn đột ngột thì vùng cơ tim phía sau đó không có máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử và được gọi là nhồi máu cơ tim cấp.

Trong quá trình sống của chúng ta, có các yếu tố nguy cơ dẫn đến hình thành mảng xơ vữa trong lòng các động mạch, trong đó có động mạch vành. Mảng xơ vữa dày lên làm hẹp dần dần động mạch vành. Khi hẹp đến mức độ nào đó sẽ làm thiếu máu nuôi cơ tim, khi hoạt động gắng sức, máu không cung cấp đủ cho cơ tim, sẽ dẫn đến đau ngực khi gắng sức, được gọi là cơn đau thắt ngực ổn định.

NMCT có thể xảy ra trên bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực từ trước hoặc xảy ra đột ngột. Việc tắc hoàn toàn ĐMV nhanh chóng gây NMCT là do mảng xơ vữa bị nứt ra và máu đông đến bám lại gây tắc hoàn toàn.

Bên cạnh nguyên nhân thường gặp là xơ vữa ĐMV còn có 1 số nguyên nhân khác: cục máu đông từ nơi khác chạy tới, co thắt động mạch vành, viêm mạch máu, bóc tách động mạch chủ lan đến động mạch vành…

Đây là một bệnh lý cấp tính có tỉ lệ tử vong rất cao nếu không được xử trí kịp thời.

II-       Yếu tố nguy cơ:

– Tuổi: < 70 tuổi,  Nam giới

– Nghiện thuốc lá

– Tăng cholesterol hoặc triglycerid

– Đái tháo đường

– Tăng huyết áp không được theo dõi và điều trị.

– Tiền sử gia đình

III-    Chẩn đoán:

1.Triệu chứng:nmct2

– Đau ngực: dữ dội, sau xương ức, cảm giác bóp nghẹt, đè ép, có thể kèm theo khó thở

– Đau lan ra, cổ, hàm, cánh tay, lưng, hoặc vùng thượng vị.

– Thời gian cơn đau thường > 20 phút

– Buồn nôn hoặc đau vùng thượng vị

– Mệt mỏi, choáng váng hoặc ngất, vã mô hôi

Ở người già hoặc bệnh nhân tiểu đường đau ngực và các triệu chứng kèm theo thường không rõ ràng.

2. Thăm khám:

Thăm khám giúp chẩn đoán, đánh giá mức độ, biến chứng, theo dõi bệnh nhân và chẩn đoán phân biệt với những bệnh lý khác.

– Dấu hiệu sinh tồn: ý thức, mạch, huyết áp, nhịp tim, nhip thở …

– Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên: da lạnh, ẩm, tái nhợt,

–  Tĩnh mạch cổ nổi hay không

– Tim: đều hay không, tiếng T3, âm thổi, tiếng cọ màng tim

– Phổi: có ran hay không

  3.Cận lâm sàng:

Bệnh nhân sẽ được làm 1 số xét nghiệm để chẩn đoán xác định bệnh và phân biệt với các bệnh lý khác

 a. Điện tâm đồ

Là một trong những thăm dò rất có giá trị để giúp chẩn đoán sớm NMCT cấp chia làm 2 loại có ST chênh lên và không có ST chênh lên. Cần theo dõi sự thay đổi điện tâm đồ theo thời gian.

b. Xét nghiệm máu:

+ Men CK, CK-MB:

Bắt đầu tăng từ 3 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh sau 24 giờ và trở về sau 48 – 72 giờ

+ Troponin:

Bao gồm Troponin I và T, bắt đầu tăng từ 3 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và giảm dần trong 5-14 ngày. Xét nghiệm này có giá trị đặc hiệu cao giúp chẩn đoán và tiên l­ượng bệnh

+ Các xét nghiệm tổng quát khác như: Công thức máu, LDH, AST, ALT, Ure, Creatinin, acid uric, Glucose, Mỡ máu ….

c. X-quang ngực thẳng:

– Có thể thấy các biến chứng của NMCT đặc biệt là phù phổi cấp.

– Giúp chẩn đoán phân biệt: phình tách động mạch chủ, tràn khí màng phổi…

d. Siêu âm tim:

Siêu âm tim giúp chẩn đóan và tiên lượng. Có thể thấy được hình ảnh rối loạn vận động vùng cơ tim, đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT như thủng vách tim, hở van tim, đứt dây chằng, tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim…

IV-    Chẩn đoán phân biệt:

 Bệnh nhân cần được chẩn đoán phân biệt với những bệnh lý gây đau ngực khác

– Thành ngực: viêm thần kinh liên sườn, viêm sụn sườn…

– Tim: Viêm cơ tim, Viêm màng ngoài tim cấp

– Mạch máu: Bóc tách động mạch chủ, Thuyên tắc  phổi

– Phổi: Tràn khí màng phổi, viêm phổi
– Tiêu hóa: Viêm túi mật cấp, viêm loét dạ dày- tá tràng, trào ngược dạ dày-thực quản, viêm tụy cấp.

V-        Biến chứng:

 1. Các biến chứng sớm:
a) Biến chứng điện học:
+ Loạn nhịp tim: Nhịp nhanh xoang , Nhịp chậm xoang , Nhịp bộ nối , Rung nhĩ, ngoại tâm thu thất. Đặc biệt là nhanh thất, rung thất có thể dẫn đến tử vong.
+ Rối loạn dẫn truyền: Bloc nhĩ – thất, nhánh, phân nhánh.
b) Biến chứng suy bơm:
– Khi nhồi máu cơ tim vùng rộng, khối hoại tử càng lớn có thể dẫn đến suy thất trái.

c) Biến chứng cơ học:
Thường xảy ra trong tuần lễ đầu. Có thể vỡ thành tự do thất trái, thủng vách liên thất, dứt cơ nhú gây hở van hai lá cấp.

d) Các biến chứng khác:
– Tái phát NMCT: Hoại tử lan rộng, hoặc thêm hoại tử cơ tim mới
– Thuyên tắc động mạch: do cục huyết khối từ mặt trong thành thất trái tới não, mạc treo, các chi,….
– Viêm màng ngoài tim cấp: xảy ra ngay sau mấy ngày đầu

 2.Các biến chứng muộn

 a) Hội chứng Dressler:
Thường xảy ra ở tuần thứ 3 – 10, là hiện tượng viêm màng ngoài tim do hiện tượng tự miễn
b) Phình  vách thất: vùng cơ tim bị nhồi máu dãn và phình ra, thường xảy ra > 2 tuần
c) NMCT tái phát
Chiếm 5 – 20% bệnh nhân
d) Suy tim

VI-    Điều trị:

1. Các biện pháp chung điều trị ban đầu:

+ Thở oxi:

Bắt buộc khi SaO2 < 90%

Có thể cho oxi ở mọi BN NMCTC trong mọi BN trong 6 đầu (2l/ph)

+ Nằm nghỉ tại giường

+ Lp đường truyn tĩnh mch

+ Monitoring ECG: để phát hiện rối loạn nhịp tim và thay đổi ST-T

+ Đặt vấn đề điều trị tái tưới máu (Can thiệp mạch vành cấp cứu hoặc Tiêu sợi huyết)

+ Gim đau vi Nitroglycerine/isosorbide dinitrate

+ Morphine sulphate: nếu Nitroglycerine không gim đau hiu qu hoc chng ch định.

+ Thuc kháng kết tp tiu cu : Aspirin, Clopidogrel

+ Thuc kháng đông:  Enoxaparin

+ Thuốc chẹn beta: Atenolol, Metoprolol

+ Thuốc ức chế  men chuyển: Captopril, Lisinopril

+ Thuốc kháng thụ thể angiotensin II: khi không dùng được thuốc ức chế men chuyển: Losartan, Valsartan

 

2. Các biện pháp điều trị tái tư­ới máu

 

Ở những bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim ST chênh lên, khi nhập viện sớm sẽ sử dụng một trong các phương pháp điều trị tái tư­ới máu là dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp động mạch vành (nong, đặt stent) và phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành.

Nếu BN đến trước 3 giờ sau khi khởi phát triệu chứng và không có chậm trễ trong điều trị can thiệp thì có 2 phương pháp như sau:

2.1.  Điều trị tái tư­ới máu bằng các thuốc tiêu huyết khối:

khi bệnh nhân đến trước 3 giờ với Alteplase (rt-PA), Streptokinase (SK)

Việc lựa chọn các thuốc tiêu huyết khối phải cân nhắc dựa vào hiệu quả và giá thành. rt-PA đ­ược ưa dùng nh­ưng giá thành khá cao. Streptokinase  là  thuốc  cũng đ­ược dùng rộng rãi, giá thành rẻ và t­ương đối ít tai biến.

Biến chứng của các thuốc tiêu huyết khối quan trọng nhất là chảy máu, xuất huyết nội sọ là biến chứng nguy hiểm nhất, ngoài ra có thể gây chảy máu ở những nơi khác. Cần xét nghiệm máu theo dõi thời gian aPTT.

2.2. Can thiệp động mạch vành cấp cứunmct3

Phương pháp dùng thuốc tiêu huyết khối có nhiều chống chỉ định, và biến chứng nên tỷ lệ bệnh nhân đư­ợc dùng thuốc tiêu huyết khối không cao.Phương pháp Can thiệp động mạch vành là 1 tiến bộ được sử dụng ở các bệnh viện lớn khi bệnh nhân đến trước 6 giờ. Tuy nhiên nó tuỳ thuộc nhiều vào trang thiết bị và kinh nghiệm của người làm kỹ thuật can thiệp.

Bác sĩ sẽ luồng 1 cái bóng theo động mạch cánh tay hoặc động mạch bẹn nông rộng chỗ hẹp, sau đó sẽ đặt stent vào chỗ hẹp.

2.3. Phẫu thuật làm cầu nối chủ – vành cấp cứu

Đ­ược chỉ định khi bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối mà không có chỉ định can thiệp mạch vành hoặc đã can thiệp ĐMV thất bại, hoặc bệnh nhân có những biến chứng cơ học.

3. Phục hồi chức năng tim mạch:

Sau khi hoàn thành việc cấp cứu hồi sức, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn phục hồi chức năng tim mạch sớm. Bệnh nhân NMCT không biến chứng, sau 2 ngày bệnh nhân có thể hoạt động nhẹ nhàng, đi lại quanh giường, sau đó sẽ được hướng dẫn tập luyện trong quá trình nằm viện và sau khi xuất viện.

VII- Phòng ngừa thứ phát:

1.Giáo dục sức khỏe trước khi ra viện:

Bệnh nhân sẽ được hướng dẫn cách tập luyện, hoạt động thể lực, chế độ thay đổi lối sống, chế độ dinh dưỡng, cách sử dụng thuốc để phòng ngừa thứ phát và hẹn lịch tái khám định kỳ.

Khi xảy ra cơn đau ngực như mô tả ở trên, bệnh nhân cần lưu ý: Ngưng ngay hoạt động và công việc đang làm, nằm nghỉ, sử dụng thuốc nitroglycerine ngậm dưới lưỡi, gọi cho thân nhân. Nếu sau 15 phút tình trạng đau ngực không đỡ . Cần được đưa đi nhập viện ngay.

2.Loại bỏ các yếu tố nguy cơ:

Bác sĩ sẽ theo dõi và kiểm soát các yếu tố nguy cơ:

+ Kiểm soát huyết áp:

Mục tiêu < 140/90 mmHg hay < 130/80 mmHg ở những người có đái tháo dường hay bệnh thận mạn kèm theo.

+ Kiểm soát đường huyết:

Mục tiêu HbA1C < 7%

+ Kiểm soát Lipid máu:

Mục tiêu LDL < 100 mg/dl

Bạn cần thay đổi lối sống, giảm các yếu tố nguy cơ

+ Không hút thuốc lá

Tránh hút thuốc lá và sống trong môi trường có khói thuốc lá là cách tốt nhất để duy trì sức khỏe và ngăn ngừa nhồi máu cơ tim, ung thư phổi và nhiều bệnh lý nguy hiềm khác.

+ Giữ cân nặng ở mức độ thích hợp

Tăng cân kéo theo tăng cholesterol trong máu, triglycerid, tăng nguy cơ cao huyết áp và đái tháo đường. Vì vậy cần giữ cân nặng của bạn ở mức tốt nhất. Nếu bạn đang bị quá cân, hãy có chương trình giảm cân thích hợp. Duy trì BMI 18.5 đến 24.9 mg/m,vòng eo Nam giới < 90 cm, Nữ < 80 cm.

+ Ăn thức ăn ít chất béo

Mỡ trong máu thường có xu hướng tăng lên khi tuổi của bạn càng cao. Chế độ ăn ít chất béo và hàm lượng cholesterol thấp sẽ giúp bạn ngăn cản quá trình này. Chế độ ăn sau có thể ngăn ngừa được nhồi máu cơ tim.

– Khống chế loại thức ăn và lượng thức ăn bạn ăn hằng ngày.

– Không nên ăn nhiều thịt, cá và thịt gia cầm trong 1 ngày.

– Cố gắng ăn nhiều hơn các thức ăn như rau, cơm, mì, đậu. Chỉ ăn kèm với số lượng nhỏ thịt, cá hoặc thịt gia cầm.

– Chỉ 5 – 8 thìa cà phê dầu hoặc mỡ dùng để chế biến thức ăn trong 1 ngày.

– Cố gắng chế biến thức ăn ít hoặc không có chất béo như luộc, hấp , hạn chế dùng đồ chiêng.

– Không nên ăn phủ tạng động vật như gan, não, thận, tim …

– Ăn nhiều rau, quả.

+ Tập thể dục đều đặn

Tập thể dục đều đặn ở bộ thể dục thích hợp với điều kiện sống, lứa tuổi. Tập 3 – 4 lần/tuần, mỗi lần 30 – 60 phút.

Tránh căng thẳng

Căng thẳng có thể gây hại và làm tăng nguy cơ mắc bệnh cho bạn. Nên có chế độ làm việc và nghỉ ngơi hợp lý.

Uống rượu bia vừa phải

Dùng rượu với mức độ vừa phải (1 – 2 cốc/ngày) và đều đặng có thể giúp bảo vệ sức khỏe. Tuy nhiên, nếu uống nhiều hơn, điều này sẽ làm hại đến cơ thể. Uống quá nhiều rượu có thể làm tăng huyết áp, tăng cân nặng, tăng triglycerid máu và có thể gây rối loạn nhịp tim. Nếu bạn không uống thì không nên thử. Nếu bạn đang uống, thì nên uống vừa phải và nên bỏ rượu nếu bạn chú ý đến những tác dụng phụ của nó (suy gan, bệnh cơ tim do rượu, tai nạn khi điều khiển xe cộ…).